相信看到这篇文章的读者都已经知道幽门螺杆菌(HP)是引发慢性胃炎、消化性溃疡、甚至于胃癌等胃部疾病中最常见的原因之一。按照国内现行幽门螺杆菌指南,正规HP四联疗法(质子泵抑制剂+铋剂+2个抗生素),治疗14天,抗生素也按指南推荐选用(我国目前常用的为如下6款:阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮、左氧氟沙星、四环素、甲硝唑),HP根除率在50%～90%。

    那么为什么会造成如此悬殊的根除率差距?

    一次治疗如果没有根除的话该怎么办?

    如果不吃抗生素的话,还有哪些方法能治疗幽门螺杆菌呢?

    本篇内容将会对这些内容一一解答。

    常见治疗手段根除HP失败的主要原因:

    一方面是HP细菌本身的原因。

    ● HP细菌耐药性是导致根除失败的主要原因:随着抗生素的广泛使用甚至滥用,HP已经对多种抗生素产生耐药性。很多大城市医生已经尽量不给HP患者开克拉霉素了,而HP对甲硝唑的耐药率更是高达90%. 由于耐药性也会受到地域性影响,HP对呋喃唑酮的耐药率各地区在6%到50%之间。随着抗生素的广泛使用,HP对抗生素的耐药率逐步上升。

    ●HP在胃内部的分布也会影响其对抗生素的敏感性:是呈现局灶性分布,胃的不同部位的HP对抗生素的敏感性也有差异,比如如果HP定植于胃窦胃体交界区域,它对于抗生素的敏感性就会变差,可能会逃脱抗菌药物的作用,导致治疗失败。

    ●如果HP在胃内负载过多,也容易导致HP根除失败:常用的HP检测如HP呼气试验、胃黏膜组织切片染色、快速尿素酶试验,可半定量反映细菌负荷量的高低。后两者要经胃镜活检取材,可显示HP+、++、+++,“+”号越多示细菌越多。13C/14C呼气试验DOB值高于正常值的10倍时,提示细菌负荷量过高。一般来说,增加铋剂的使用量是可提高疗效的,但因为铋本身是一种重金属,理论上是不宜连续7天服用的。一些消化科主任医师也会患者建议等DOB值降到正常值10倍以内再做根除治疗。但是如何能降到正常值的10倍以内,后文我们会给出一些建议和具体案例。

    除了细菌本身的问题,导致HP根除失败的也有宿主(也就是患者)的问题。

    ●患者依从性差:从我们采访的医生和接触到患者来看,由于三联四联治疗时候所开的药物较多,治疗的时间比较长,在吃抗生素的过程中也可能产生一些不适反应,所以很多患者都会出现随便停药、间断治疗、没按时完成疗程、随意减少剂量、没按规定方法服药等情况。临床研究表明,如果患者的总体服药量低于总体应服药量的85%,其根除HP的概率就会降低。并且,在这个过程中由于不规范服药,有可能会易导致HP耐药,使以后的治疗更加困难。

    ●患者胃内胃酸pH值偏高:大多数抗生素的抗菌活性都是与胃内酸度相关的,在无酸环境下才能发挥最大抗菌作用。如果患者本身体内胃酸过多,也会影响抗生素对HP的抗菌活性。因此对于这样的患者,在传统的根除HP治疗方案中需加入双倍剂量的质子泵抑制剂以提高胃内pH值来确保疗效。但这又会增加服药量,导致一些患者的依从性变差。

    ●患者基因型:上述提到的质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内CYP2C19途径,根据其代谢的强弱,分:强代谢者、弱代谢者。强代谢者在服药后很快在体内被清除,血中药物浓度明显低于后者,即抑制胃酸的效果较差。因此,CYP2C19强代谢型也是导致HP根除治疗失败的重要原因之一。当然,也不是所有的质子泵抑制剂都会受到CYP2C19代谢途径的影响,比如雷贝拉唑、埃索美拉唑较少依赖CYP2C19代谢途径,对强代谢型、弱代谢者的疗效差别不大。但是,由于目前临床上无法预知患者是否是强代谢型者,所以当医生给患者使用奥美拉唑、潘托拉唑等药物无效时,会换成雷贝拉唑、埃索美拉唑等较少依赖CYP2C19代谢来尝试提高疗效,但相应的也会延长治疗时间。

    ●患者口腔的牙菌斑能培养出HP:当胃部感染HP的患者在胃反酸的时候会将HP带入口腔,而牙菌斑中能成功分离培养出HP,使得口腔成为HP的另一个居留地,同时也成为HP传播的重要途径。口腔牙菌斑中微生物具有独特的“生物膜”结构,常规HP根除治疗对口腔HP无效。在常规治疗HP的同时也要注意杀除口腔中的HP才能提高根除率。

    ●其他:临床上还有一些实验显示出女性由于对甲硝唑等药物的耐药性要高于男性,所以女性的治疗失败率会比男性高。另外,吸烟的患者根除率也会较低,因为吸烟可降低胃黏膜血流量,减少胃黏液分泌,从而减少到达胃黏膜的抗菌药物量;吸烟可刺激胃酸分泌,降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的疗效。

    根除失败之后,通常要怎么办呢?

    一般来说,如果首次治疗失败,3个月以后在进行第二次治疗。这是因为在使用过抗生素以后幽门螺杆菌会将自己进入休眠状态来保护自己,这时候用抗生素是无效的,需要等菌体重新活跃以后再进行杀出。第二次治疗时,会选择和之前不同的2种抗生素和质子泵抑制剂,时间也会延长到14天;另外也有医生会根据患者的情况选择3种抗生素,也就是要吃5种药了。

    如果第二次治疗还是不成功,那通常会进行个体化处理,从患者胃部取出菌体来进行药敏试验,看看哪些抗生素对患者体内的HP才是有用的,从而选择敏感抗生素来进行第三次治疗。但由于体外的环境和体内胃部环境有很大的差异,会出现在HP在体外对某些抗生素敏感但是在体内却有无效的情况。

    在这个过程中,也会有医生建议患者同时用一些益生菌来让患者的菌群恢复正常,同时降低一些抗生素的副作用。在选择益生菌的时候,建议选择适合中国人肠胃的菌株;很多国外的益生菌虽然牌子很大,但其实并不能在中国人的体内定植并繁殖,所以很多国外的益生菌对中国人来说是没太大用处的。

    除了不停地吃抗生素,还有别的办法治疗HP么?

    学术界一直在积极探索治疗幽门螺杆菌的新路径。基于现有的痛点,新路径势必要满足三个原则:

    1) 毒副作用小,无耐药性

    2) 针对性强:只杀幽门螺杆菌,不伤及体内有益菌

    3) 适用人群要广:目前的治疗方案对于老人、小孩、孕妇、或者肝肾功能不太好的患者,或者是对抗生素过敏的患者,医生在选择用三联四联的用药时都会极为谨慎,大多数都是先不建议治疗。

    现在兴起的幽门螺杆菌抗体疗法就是满足上述三个原则的治疗幽门螺杆菌的新路径。所谓抗体疗法就是采用幽门螺杆菌特异性卵黄抗体来专门祛除幽门螺杆菌,本身无毒副作用,也不存在耐药性一说,对其他细菌病菌无作用。卵黄抗体早在1996年就已经被美国食品和药品管理局(FDA)列为了“一般公认安全物质”,所以无论是老人孩子,只要是能吃鸡蛋黄的人都是可以使用的。但是对于那些蛋黄过敏的患者,现有的幽门螺杆菌卵黄抗体疗法就不适用了。

    幽门螺杆菌卵黄抗体是如何杀菌、抑菌、抗炎的,我们会在后面的文章中来讲述。

    今年65岁的杨先生是一个抗生素治疗失败的患者,在去年检测出HP阳性之后,由于杨先生身体素质不错所以选择进行了较长时间的抗生素治疗,治疗之后检测结果依然是阳性。但在使用了富含幽门螺杆菌卵黄抗体成分的兰幽咀嚼片之后,仅10天DOB值就大幅下降,并且常年的胃部不适也有明显缓解。目前该患者正在吃第二盒,预期将能成功转阴。

△上图为该患者2017年刚刚查出幽门螺杆菌阳性,DoB值为41.2 (标准值为5)

△上图为该患者在进行抗生素治疗一年后,DoB值仍为18.4 (标准值为5)

△上图为该患者使用HP抗体疗法-兰幽咀嚼片10天之后,DoB值为7.4(标准值为5)

    什么样的人适合吃兰幽咀嚼片来治疗HP呢?

    由于兰幽咀嚼片仅由富含幽门螺杆菌卵黄抗体的蛋黄粉、脱脂奶粉和茯苓粉组成,所以理论上是所有人都可以吃的(除了蛋黄过敏者)。但是我们目前还是建议以下人群选择兰幽咀嚼片:

    ● 三联、四联疗法的局限人群:如老人,儿童,孕妇,肝肾功能不全患者,抗生素过敏患者。

    ●抗生素治疗失败人群:在等待第二次、第三次治疗的期间,可以使用兰幽咀嚼片进行杀菌、抑菌,并缓解胃部的不适症状,通过咀嚼也可能消除口腔中的HP。

    ●体内HP过多(如DoB值超过正常值10倍),容易导致抗生素治疗失败的人群。可以通过吃兰幽咀嚼片让HP降到正常值的10倍以内,在酌情用抗生素治疗。

    ●依从性较差的患者: 由于兰幽咀嚼片是单一成分,服用起来更加简单直接,对多种抗生素有内心抵触或者总是忘记吃药的患者,可以尝试选择。

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